En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen kişilere, yapılacak sözleşmeye ilişkin hususlarda genel bilgi vermek amacıyla, 28.10.2007 tarihli Resmi Gazete’de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmeliğe istinaden hazırlanmıştır.
A. SİGORTACIYA İLİŞKİN BİLGİLER
1. Sözleşmeye aracılık eden sigorta acentesinin;
Ticaret Ünvanı : ABC Sigorta A.Ş. (http://www.abcsigorta.com.tr)
Adresi : Teşvikiye Cad. No: 35, Şişli/İSTANBUL
Tel & Faks no. : (212) 244 62 26 (10 hat); faks: (212) 245 99 23
2. Teminatı veren sigortacının;
Ticaret Ünvanı : Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketi
Adresi : Büyükdere Cad. İş Kuleleri Kule 2 34330 Levent / İSTANBUL
Tel & Faks no. : (212) 350 0 350; faks: (212) 350 0 355
B. UYARILAR
1. Sigorta hakkında daha ayrıntılı bilgi almak için Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Sağlık Sigortası Özel Şartlarında yazılı hususları dikkatlice okuyunuz.
2. Sağlık sigortası yaptırmak için dolduracağınız soru formundaki sorulara tam ve doğru yanıtlar vermeniz gerekmektedir. Ayrıca, sözleşmenin kurulması sırasında ve/veya, sigorta süresince bir rizikonun gerçekleşmesi durumunda yasanın öngördüğü en kısa sürede sigortacıya rizikonun bildirilmesi gerekmektedir. Eksik veya yanlış bilgi vermekten kesinlikle kaçınılmalıdır. Aksi takdirde, tazminat ödeme süresi uzayabilir, tazminatı eksik alma veya alamama halleri ortaya çıkabilir, poliçenin iptali ve/veya ilgili hastalıklar için ek prim veya muafiyet uygulaması yapılabilir.
3. Sağlık sigortası teminatı, sigortalı tarafından doldurulan kabul formunun Anadolu Sigorta tarafından kabul edilip, poliçenin tanzim edilmesi ve primin tamamının veya taksitle ödenmesi kararlaştırılmışsa belirlenen ilk taksitinin ödenmesi koşulu ile başlar. Aksi kararlaştırılmadıkça, primin tamamı veya peşinat ödenmediği takdirde poliçe teslim edilmiş olsa dahi Anadolu Sigorta’nın sorumluluğu başlamaz.
4. Sağlık sigortası sözleşme süresi 1 yıldır. Poliçenin yenilenmesi, Anadolu Sigorta’nın onayının bulunması kaydıyla, yeni döneme ait poliçenin priminin ödenmesi koşulu ile olur.
5. İleride doğabilecek bir takım ihtilafları önlemek için, prim ödemelerinizde (peşin veya taksitle) ödeme belgesi almayı unutmayınız.
6. Prim ödemesinde, “mutlaka”, “kesin” gibi ifadelerle kesin vadenin kararlaştırıldığı hâllerde (Borçlar Kanunu md. 107), primin veya prim taksitinin zamanında ödenmemesi durumunda ihtar olmaksızın sözleşme sona erer.
7. Sözleşmenin feshedilmesi hâlinde, sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye tekabül eden prim, gün sayısı üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir veya bu tarihe kadar ödenmeyen eksik prim, geçen gün sayısı hesap edilerek sigortacıya ödenir.
8. Poliçe kapsamında bulunan sigortalılardan herhangi birinin, poliçe genel şartlarına ve uygulama esaslarına ters düşen, kasıtlı olarak yarar sağlama amacı güden bir girişimde bulunması durumunda, poliçe kapsamında bulunan tüm sigortalıların poliçesi derhal iptal edilecektir.
9. Anadolu Sigorta, bir tazminat talebinin işlem görmesi sırasında gerekli gördüğü takdirde, sigortalıyı belirleyeceği doktora muayene ettirme hakkına sahiptir. Anadolu Sigorta, gerek görmesi halinde, sigortalının sağlık giderlerini ödemeden önce inceleme yaptırabilir. Ayrıca, sigorta süresi öncesi ve sonrasında sigortalıyı tedavi eden tüm doktorlar, sağlık kuruluşları ve üçüncü şahıslardan sigortalının sağlık özgeçmişi hakkında bilgi ve kayıt kopyalarını isteme hakkına da sahiptir.
10. Sigorta Şirketi, sona eren poliçenin Ödenen Tazminat / Alınan Net Prim Oranına bakarak, poliçenin yenilenmesi halinde yeni döneme ait poliçenin primine hasarsızlık indirimi veya ek prim uygulayabilecektir.
11. Poliçe ile birlikte mutlaka Sağlık Sigortası Genel ve Özel Şartlarının yazılı olduğu kitapçık sigorta ettirene teslim edilmelidir.
C. GENEL BİLGİLER
1. Sağlık Sigortası poliçesi, sigortalının, Anadolu Sigorta’daki sigorta başlangıç tarihinden sonra ortaya çıkan hastalıklarına ait muayene, tetkik ve tedavi giderlerini, poliçesinde belirtilen teminatların kapsamı ve limitleri dahilinde tazmin eder. Sigorta teminatı, kapsama alınan kişilerin doğuştan gelen rahatsızlıkları ve Anadolu Sigorta’daki sigorta başlangıç tarihinden önce tedavi görmüş oldukları veya varlığından haberdar oldukları rahatsızlıklardan ileri gelebilecek muayene, tetkik ve tedavi giderlerini ve Sağlık Sigortası Özel Şartlarında yer alan ‘poliçenin kapsamı dışındaki haller’i kapsamamaktadır. Teminat dışı haller için Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Özel Şartlarına bakınız.
2. Doğum teminatı, sigortalının poliçe kapsamına dahil olmasından 1 yıl sonra yürürlüğe girer. İlk poliçe yılında gerçekleşen doğum giderleri, gebelik mutad kontrolleri, gebelik ve doğumun neden olduğu komplikasyonlara ilişkin giderler teminat kapsamı dışındadır. Doğum teminatı ile ilgili giderler sigortalının 2. poliçe yılında ödenmeye başlar. Doğum giderleri, teminat limiti dahilinde %100 oranında ödenir. Ek olarak oda-yemek-refakatçi, tanı birimleri, ilaç, doktor ve diğer teminatlar yürürlüğe girmez. Doğum sırasında gerçekleşen giderler, 1 yıllık poliçe döneminde sadece 1 kere ödenir. Ebeveynleriyle veya ebeveynlerinden biriyle birlikte çocuk statüsünde sigortalı olan bayanlar doğum teminatından yararlanamazlar. Paket 1, Paket 1 EKO ve Paket 6 ürünlerinde doğum teminatı yoktur; bu nedenle gebelik mutad, doğum, gebelik ve doğumun komplikasyonlarına ilişkin giderler karşılanmaz.
3. Sigorta başlangıç tarihinden sonra ortaya çıkan ve 1 yıl süreyle ameliyat giderleri kapsam dışında bırakılan rahatsızlıklar aşağıda belirtilmiştir. Malign (kötü huylu) tümörler için 1 yıllık bekleme süresi uygulanmaz.
a. Siğil, lipom, kist sebase (yağ bezesi),
b. Varis, anorektal hastalıklar (hemoroid, anal fissür, fistül, anal abse, vb.), sinüs pilonidalis (kist dermoid sakral), kist hidatik, her türlü fıtık (karın içi organ fıtığı, vb.), safra kesesi, tiroid bezi, ve meme hastalıkları,
c. Burun, bademcik, geniz eti, sinüzit, işitme kusuru kulak tüpü takılması, timpanoplasti, vb),
d. Katarakt ameliyatı, glokom,
e. Rahim, yumurtalık, sistorektosel, bartholin kisti,
f. Diz (menisküs lezyonu, bağ yırtığı, vb.), trigger finger, her türlü tuzak nöropati, ganglion, kistik higroma,
g. Üriner sistem taşı kırılması (ESWL) ve cerrahisi, hidrosel, prostat,
h. Omurga ve disk hastalıkları ile ilgili ameliyatlar, faset denervasyon, sinir blokajı,
ı. Her türlü organ nakli (transplantasyon)
4. Diğer sigorta şirketlerinden Anadolu Sigorta’ya geçen sigortalılara 1 yıllık ameliyat bekleme süreleri uygulanmayacaktır. Ancak diğer sigorta şirketlerinden geçiş yapan sigortalılara Anadolu Sigorta’daki ilk yıllarında gebelik mutad kontrolleri ve doğum teminatı ile ilgili giderler ödenmeyecektir.
5. Septal deviasyon ve konka cerrahisi, hallux valgus cerrahisi ve 2 yaşından küçük çocukların kasık fıtığı cerrahisine ait giderler, bekleme süresi olmaksızın tamamen poliçe teminat kapsamı dışındadır.
6. Paket 1, Paket 1 EKO ve Paket 6 ürünleri kapsamında sigortalanan sigortalıların sadece yatarak tedavi giderleri Özel ve Genel Şartlar dahilinde % 100 oranında karşılanır. Ayakta tedavilere ait giderler Paket 2, 3 ve 4 ile Paket 2,3 ve 4 EKO ürünlerinin teminat limitleri dahilinde %80 oranında; Paket 5 ve Paket 5 EKO ürünlerinde ise %100 oranında ödenir.
7. Ekonomik paketler (EKO ürünler) kapsamında sigortalanan sigortalıların,
yurtdışındaki sağlık giderleri kapsam dahilinde değildir.
anlaşmasız sağlık kuruluşlarındaki tanı teminatına ilişkin giderleri (tahlil, röntgen, MR, gasrtroskopi, kolonoskopi vb) ödenmez.
anlaşmasız eczanelerden aldıkları ilaç giderleri ödenir.
anlaşmasız sağlık kuruluşlarındaki doktor muayane giderleri Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret tarifesi kadar karşılanır.
anlaşmasız sağlık kuruluşlarında ve aşağıda belirtilen sağlık kuruluşlarında sadece poliçenin özel şartlarında belirtilen acil durumlardan kaynaklanan giderleri poliçede belirtilen yıllık limite kadar karşılanır.
Acil durumlar dışında aşağıdaki sağlık kuruluşlarındaki giderler ödenmez.
Acıbadem Sağlık Grubu: Acıbadem Hastanesi Acıbadem, Acıbadem Hastanesi Kozyatağı, Acıbadem Carousel Hastanesi, Acıbadem Hastanesi Bursa, Acıbadem Hastanesi Kocaeli, Acıbadem Göz Sağlığı Merkezi, Acıbadem Bağdat Cad. Polikliniği, Acıbadem Etiler Polikliniği, Acıbadem Soyak Polikliniği, Acıbadem Beylikdüzü Polikliniği, Acıbadem Göktürk Polikliniği
Alman Hastanesi Grubu: Alman Hastanesi, Bahçeşehir Sağlık Merkezi
Amerikan Hastanesi Grubu: Amerikan Hastanesi, Amerikan Zekeriyaköy Polikliniği, Med-Amerikan Polikliniği
Florence Nightingale Grubu: Florence Nightingale Hastanesi, Metropolitan Florence Nightingale Hastanesi, Avrupa Florence Nightingale Hastanesi, Florance Nightingale Kadıköy Hastanesi
International Hospital Grubu: International Hospital, International Hospital Etiler Polikliniği
Memorial Grubu: Memorial Hastanesi, Memorial Suadiye Polikliniği
Diğer: İntermed Tıp Merkezi
8. Sigortalının sağlık kuruluşunda yoğun bakım ünitesinde her bir yatışında en fazla 90 günlük yoğun bakım giderleri ödenir.
9. Paket 1, Paket 1 EKO, Paket 6 ürünlerinde check up teminatı yoktur. Paket 2, 3, 4 ve 5 ile Paket 2, 3, 4 ve 5 EKO ürünleri kapsamındaki sigortalıların özel şartlarda belirtilen koşullar dahilinde check up giderleri poliçe kapsamında ödenir.
10. Anadolu Sigorta, sigorta kapsamına almadan önce sigortalı adaylarından, belirlediği tetkikleri belirlediği sağlık kuruluşlarında yaptırmalarını isteyebilir. Bu durumda ön tetkik bedeli Anadolu Sigorta tarafından karşılanır. Ancak sigortalı adayının kabul formunda eksik veya yanlış beyan vermesi ve bu hastalığın ön tetkik sırasında ortaya çıkması sonucunda, bu hastalık kapsam dışı bırakıldığı için sigortalı adayının sigortalanmaktan vazgeçmesi halinde, ön tetkik bedeli sigortalı adayı tarafından ödenecektir. Bu nedenle sigortalı adayının ödediği veya kredi kartından çekilen peşinat tutarından ön tetkik bedeli düşülecek, peşinatın geri kalanı sigortalı adayına iade edilecektir.
11. Anadolu Sigorta poliçe özel şartlarını değiştirebilir. Ancak bu değişiklikler sigortalının bir sonraki yıl yenilenecek poliçesi için geçerli olacaktır.
12. Sağlık sigortası poliçesi, ürünlere göre farklı teminatları içermekle birlikte, verilen tüm teminatlar aşağıda belirtilmektedir.
a. Ayakta Tedavi Teminatları (Sadece Paket 2, 3, 4 ve 5 ile Paket 2, 3, 4 ve 5 EKO ürünlerde geçerlidir.)
Doktor muayene Trafik Kazası Sonucu Diş Tedavi
İlaç (ayakta) Mutad Kontroller
Tanı (ayakta) Check-Up
Fizik Tedavi
b. Yatarak Tedavi Teminatları
Ameliyat Doktor takibi
Hastane oda-yemek-refakatçi İlaç (yatarak)
Yoğun Bakım Tanı (yatarak)
c. Diğer Teminatlar
Küçük Müdahale Rehabilitasyon Yurt Dışı Hava Ambulansı
Evde Bakım Ameliyat Sonrası Fizik Tedavi Doğum
Kemoterapi Suni Uzuv Yardımcı Tıbbi Malzemeler
Radyoterapi Kara Ambulansı Kontrol Mamografisi
Diyaliz Yurt İçi Hava Ambulansı Kontrol PSA
D. RİZİKONUN GERÇEKLEŞMESİ
1. Tazminat başvurusu için gereken bilgi ve belgeler poliçeniz ile birlikte istenmelidir.
2. Rizikonun gerçekleşmesi durumunda en kısa zamanda sigortacıya bilgi verilmesi gerekmektedir.
3. Bildirim esnasında sigortacı tarafından verilen talimatlar çerçevesinde hareket edilmelidir.
4. Rizikonun gerçekleşmesi halinde, tazminat ödeme borcu sigortacıya aittir.
E. TAZMİNAT
1. Yurt içindeki anlaşmalı sağlık kuruluşlarında sigortalıları, tüm ürünlerde teminatların hepsi için geçerli olmak üzere; o tedaviyi yapabilecek kadrolu doktor bulunmasına rağmen, kadrolu olmayan doktorlar tedavi ederse ve ameliyatın yapıldığı anlaşmalı sağlık kuruluşunda o işlemi yapacak kadrolu doktor bulunmadığı takdirde, dışarıdan getirilen doktorlar ve ekibi (asistan, anestezi uzmanı) için ödenecek ücret, Anadolu Sigorta’nın sağlık kuruluşu ile imzaladığı sözleşme kapsamında, anlaşmalı kuruluşa kadrolu doktor ve ekibi için ödeyeceği ücret kadar olacaktır.
2. Anlaşmalı olmayan sağlık kuruluşlarında ya da muayenehanelerde, doktor ve ekibininin (asistan, anestezi uzmanı) yaptığı tedaviye yönelik işlemler için ödenecek ücret Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesinde belirtilen tutar kadar olacaktır.
3. Yurt dışında yapılan tedaviler için ödenecek tutarlar poliçelerdeki yurt dışı teminat tablolarında ayrıca belirtilmektedir. Yurtdışındaki ayakta ve yatarak tedavi giderleri poliçelerde belirtilen teminat limitlerine kadar ödenmektedir.
4. Poliçede belirtilen teminat tablolarındaki ameliyatların sınıflandırılmasında Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesi esas alınmaktadır. Bu tarifede olmayıp Teminat Tablolarında belirtilen Ekstra Büyük Ameliyat sınıfına, tek başına birimi 2500 ve daha üstü olan ameliyatlar girmektedir.
F. TAZMİNAT ÖDEMESİ
1. Akdedilecek sözleşmede uygulanacak muafiyet ve uygulama koşulları poliçede belirtilecektir.
2. Tazminatın ödenmesi için aşağıda belirtilen belgelerin Anadolu Sigorta’ya ulaştırılması gerekmektedir.
a. Tazminat Talep Formu (Tazminat Talep Formu’nun ilgili bölümlerinin sigortalı, doktor veya tedavi görülen sağlık kuruluşu tarafından doldurulmuş ve imzalanmış olması gerekmektedir.),
b. Tüm giderlerin fatura asılları ve fatura dökümleri,
c. Yatarak tedavilerde operasyon raporu ve/veya hasta çıkış epikrizi,
d. Rahatsızlığın teşhisine ilişkin tetkiklerin sonuçları,
e. Tedavi gerektiren durum kaza sonucu meydana gelmesi halinde trafik kaza raporu, alkol raporu, adli rapor,
f. Reçetenin aslı, ilaç kupürleri ve eczaneden alınan kasa fişi veya fatura,
g. Sinüzit ameliyatlarından önce sigortalıya ait paranazal sinüs tomografisinin aslı,
h. Fizik tedavilerinde, tedaviyi gerektiren görüntüleme sonuçları (MR, tomografi, ultrason vb) ve ayrıntılı doktor raporu (fizik tedavinin kaç seans gerekli olduğu, bir seansta yapılması gerekli tedavinin ayrıntılı dökümü),
i. Yurtdışında yapılan tedavilere ait rapor ve tetkiklerin Türkçe tercümeleri.
G. ŞİKAYET VE BİLGİ TALEPLERİ
Sigortaya ilişkin her türlü bilgi talepleri ve şikayetler için aşağıda yazılı adres ve telefonlara başvuruda bulunulabilir. Sigortacı, başvurunun kendisine ulaşmasından itibaren 15 işgünü içinde talepleri cevaplandırmak zorundadır
Adres :Acenteler ve Pazarlama Müdürlüğü Büyükdere Caddesi İş Kuleleri Kule 2 4.Levent Beşiktaş/İstanbul
Telefon:0212 350 0350/4221 Faks:0212 350 0138
E-mail :http://www.anadolusigorta.com.tr internet adresinden Bize Ulaşın/Görüş ve Önerileriniz linki
Sigorta Ettirenin
adı-soyadı imzası Sigortacı veya acentenin kaşesi ve yetkilinin imzası
Tarih:…../……/……… Tarih:…../……/………
Bu bilgilendirme formundaki bilgiler, formun her iki tarafça imzalandığı gün itibarıyla geçerlidir.